Centres dentaires associatifs : « on se dirige lentement vers une nouvelle catastrophe Dentexia »

Une récente étude lancée par l’URPS CD ARA confirme la spectaculaire progression du nombre de centres dentaires dans le Rhône. Un phénomène inquiétant, tant sur le plan des risques sanitaires que pour la pérennité de nos cabinets. Interview du docteur Xavier Bondil, co-auteur (non syndiqué) de cette étude très instructive.

Votre étude révèle une forte augmentation du nombre de centres de santé en Auvergne Rhône-Alpes. Une dérive particulièrement flagrante dans le département du Rhône avec une hausse de 250% de ces centres en deux ans, dont plus de la moitié avec une pratique dentaire.

Comment expliquer cette inflation ?

Ce phénomène récent est lié à l’ouverture de centres de type associatif dont le rythme d’ouverture est déconnecté des besoins de santé publique. Le nombre de dentistes est important dans le Rhône. La population augmente faiblement dans la région. Aucune raison démographique n’explique l’accroissement exponentiel du nombre de ces centres.

Il existe plusieurs types de centres de santé : des fondations, des groupements mutualistes, des centres CPAM… dont le nombre augmente en corrélation avec la population. La hausse exponentielle est liée de manière directe et certaine avec un type particulier de centre de santé : les centres de santé associatifs à but « non lucratif ».

Pourquoi constate-t-on une telle explosion de ces centres associatifs ?

Parce qu’ils profitent d’une réglementation qui les soutiennent, quelles que soient les alertes. Depuis la loi Bachelot, les centres de santé n’ont plus besoin de demander d’agrément auprès de l’ARS. Aujourd’hui, n’importe qui peut ouvrir un centre de santé via une association, et ce sans aucune compétence ou connaissance dans le domaine de la santé. Plus grave, on constate que bien souvent, ce sont des sociétés commerciales qui organisent et gèrent en réalité ces associations, et qui l’assument publiquement. Autrement dit grâce au truchement d’une association loi 1901, des sociétés purement commerciales gèrent des établissements de santé, en contradiction avec l’esprit de la loi HPST qui prônait une gestion non lucrative de ces centres de santé.

Cela sous-entend des conflits d’intérêts ?

La question se pose clairement quand les dirigeants de ces sociétés commerciales détiennent des participations dans des laboratoires de prothèse, eux-mêmes fournisseurs des centres, voire des fabricants d’implants dentaires. Dans ce cas, il a conflit d’intérêts manifeste. Ce facteur de risque majeur a été d’ailleurs relevé dans un rapport très explicite de l’IGAS, rendu public grâce entre autre grâce à l’URPS CD ARA. Malheureusement, prévenir les conflits d’intérêt n’a pas été un axe politique retenu par les pouvoirs publics jusqu’à ce jour et ce malgré les nombreuses alertes.

Il y a donc risque économique pour les cabinets et risques sanitaires pour les patients ?

Il est évident que l’augmentation rapide des centres de santé va bouleverser l’équilibre des cabinets libéraux et des centres de santé préexistant, d’autant que ce phénomène est voué à s’accélérer dans les prochaines années si aucune mesure n’est prise par les pouvoirs publics. La source est idéologique, nos dirigeants n’ont que deux postulats : l’accès aux soins et la baisse des prix, ce qui sont, selon eux, en opposition avec l’exercice libéral. La réalité est que les nouveaux centres de santé vont à l’encontre de cette vision ! En ciblant les zones sur-dotées, ces centres aggravent les inégalités d’accès aux soins. Avec les tarifs de conventionnement (RAC0, soins opposables), la concurrence naturelle et la réalité économique, il n’y a pas de différence significative de prix entre les centres et les libéraux. Ainsi, nous allons à l’inverse de la doctrine gouvernementale.

Pourquoi est-ce grave ?

Parce que ces centres s’installent dans le Rhône exclusivement dans des zones bien pourvues en offre de soins. Ils s’orientent souvent vers les activités les plus lucratives, type implantologie ou orthodontie adulte, en contradiction avec leur mission réglementaire. L’assurance maladie est faiblement armée pour contrôler leur activité.

Ces nouveaux centres se développent sous un vernis déontologique et éthique. Or, eux même n’a aucune obligation déontologique ! Il serait faux de croire que les sociétés commerciales qui gèrent ces centres ne respectent aucune règle ; elles répondent à leur éthique naturelle : ce sont des marchands. Cette méthode marketing consiste à communiquer auprès du public en utilisant l’argument éthique ; cette manipulation sémantique pourrait s’appeler en reprenant le concept de greenwashing de l’étikwashing.

Pourquoi ce phénomène est-il aussi flagrant dans le Rhône ?

Parce que, à l’instar de Paris, Lyon est une grande métropole. Or, c’est la cible prioritaire des centres que de s’implanter dans des zones disposant d’un fort pouvoir d’achat. Contrairement à la caricature, ce sont les praticiens libéraux qui assurent principalement le maillage territorial et qui assurent aux patients autant que faire se peut un accès aux soins avec des tarifs raisonnables, même si ce tout cela est évidemment perfectible.

Pourquoi évoquez-vous les risques sanitaires liés à ce développement des centres dentaires ?

Il n’y a pas de contre-pouvoir efficace contre les dérives ce certains centres. Même l’ARS qui en l’autorité responsable n’a pas de pouvoir de sanction graduée et n’est pas une instance judiciaire. Autant l’affirmer franchement : dans l’état actuel du droit et des pratiques, rien n’empêchera la survenue d’un nouveau Dentexia. Si nous raisonnons de manière systémique, ce mode d’organisation ne pourra que s’emballer. La question n’est donc pas de savoir si un nouveau scandale surviendra, mais quand.

Mais il y a quand même des centres vertueux, non ?

Bien sûr. La plupart. Il n’existe pas de croisade anti-centre ; seulement le spectre de Dentexia que nous voyons revenir. La défense classique, limite pavlovienne, des centres déviant est de crier à un acharnement des libéraux et des centres classiques contre eux. Les centres municipaux, ceux de l’assurance maladie, les centres mutualistes ne posent pas historiquement de problèmes particuliers. D’ailleurs beaucoup de praticiens de ces centres s’offusquent d’être assimilés avec les nouvelles pratiques. Ce sont les nouveaux centres, les centres de nouvelle génération à la démarche purement mercantiles qui posent des difficultés. C’est d’autant plus grave que les patients de ces centres ne bénéficient pas de la même protection vis-à-vis d’éventuels abus. Un praticien libéral est soumis aux règles déontologiques dont le but est de protéger ces patients. Il n’y a pas de bouclier déontologique concernant les pratiques des centres de santé dès lors que le dentiste salarié ne participe pas aux manquements !

Pourtant, ces centres attirent de plus en plus de jeunes praticiens…

Oui. Et c’est un fait. La politique antilibérale porte ses fruits. Le fait que, même salariés, ces praticiens bénéficient le plus souvent d’un salaire proportionnel au chiffre d’affaire peut faire taire dans certains cas le conflit éthique quant il existe. Mais il faut aussi comprendre que les salariés de ces centres sont soumis à une double contrainte, source potentielle de souffrance. D’une part, ils doivent respecter aux règles éthiques liée à l’exercice de leur profession. D’autre part, ils doivent obéir à leur employeur, lui-même pouvant violer ces mêmes principes. Lorsqu’ils ont des ordres incompatibles à leur déontologie, ils sont donc obligés de se soumettre ou de démissionner. Dans tous les cas, ces injonctions paradoxales sont synonymes de souffrances, ce qui pourrait expliquer le grand turn-over constaté dans ces centres.